Die Narkose bei kleinen Kindern stellt für viele Anästhesisten eine besondere Situation dar, da sie mit den kleinen Körpermaßen weniger vertraut sind und die manuellen Techniken wie das Legen eines Venenzugangs und die Intubation sich in diesem Fall oft als schwierig erweisen. Das grundlegende Ziel der Kindernarkose besteht darin, eine sichere und effektive Narkose zu gewährleisten, bei der die Homöostase des Körpers erhalten bleibt.

„10 N“ Qualitäts-Checkliste für Kinderanästhesie

Die „10 N“ Qualitäts-Checkliste stellt eine unkomplizierte und praktische Übersicht dar, die die wichtigsten klinischen Aspekte und Zielsetzungen jeder Kinderanästhesie zusammenfasst.

No Fear	Kind- und elterngerechte Vorbereitung und Informationen Nichtmedikamentöse Ablenkung Ggf. Medikamentöse Anxiolyse
Normovolämie	Kurze Nüchternzeiten Adäquate Infusionstherapie
Normotension	Konsequente Blutdruckmessung Konsequente Therapie von Hypotensionen
Normale Herzfrequenz	Herzfrequenzmonitoring Behandlung von Herzrhythmusstörungen
Normokapnie	Überwachung des endtidalen CO2 (Kapnographie, BGA, transkutan)
Normoxämie	Vermeiden von Hypoxie durch Risiko- und Komplikationsmanagement
Normonatriämie	Striktes Vermeiden von hypotonen Lösungen
Normoglykämie	Kurze Nüchternzeiten
Normothermie	Konsequentes Wärmemanagement
No Pain	Multimodale Schmerzkonzepte

Prämedikation

Bei der präoperativen Vorbereitung von Kindern ist die Anamnese und die klinischen Untersuchungen wichtige Grundlagen, um das perioperative Risiko einzuschätzen. Es ist wichtig, Besonderheiten zu dokumentieren und dem verantwortlichen Oberarzt zu präsentieren.

• Schwierige Intubationsbedingungen
• Schlechte Venenverhältnisse
• Bei Frühgeburten das Gestationsgewicht und -alter
• Beatmungsunterstützung nach Geburt

Bei Fieber über 38,5 °C, eitrigem Auswurf oder einem allgemein geschwächten Zustand aufgrund einer Infektion sollten elektive Eingriffe nach Rücksprache mit dem zuständigen Oberarzt und dem Operateur verschoben werden.

Eine medikamentöse Prämedikation ist nicht notwendig. Wichtiger ist neben der Aufklärung der Eltern das Kind mit in das Narkosegespräch mit einzubeziehen und ihm den Ablauf zu erläutern (z.B. „Du darfst ein Kuscheltier mit zu deiner Reise mitbringen.  Einschlafen mit einer Zaubermaske. Deine Eltern warten dann auf dich im AWR.“ etc.). Nur bei geplanter iv Einleitung bitte den Eltern ein EMLA Pflaster mitgeben und erläutern, ab wann und an welche Stellte diese angebracht werden soll. Bei Kindern ab einem Körpergewicht von 25 kg ist eine Maskeneinleitung häufig erschwert, daher sollte bevorzugt eine i.v.-Einleitung erfolgen. Bitte die Form der Narkoseeinleitung in der Prämedikation dokumentieren (i.v.- oder Maskeneinleitung).

• Kein Dormicum-Saft
• 1 x EMLA Pflaster bei geplanter iv Einleitung cave:  Muss mindestens 1 Stunde vor dem geplanten Eingriff geklebt werden. EMLA Pflaster bei Abruf der Kinder auf der Station entfernen. Säuglinge (3-11 Monate) max. 1Pflaster, Kleinkinder bis zu 2Pflaster (Gefahr: Methämoglobinämie)

Alle Kinder erhalten präoperativ Ibuprofensaft 4 % (bitte Allergien beachten). Die Dosierung bitte der Tabelle entnehmen.

Ibuprofensaft (40mg/ml) präop. Bei Abruf der Kinder

• Kinder 10-15 kg (1-3 Jahre): Einzeldosis: 100 mg (2,5 ml)
• Kinder 16-19 kg (3-6 Jahre): Einzeldosis: 150 mg (3,75 ml)
• Kinder 20-29 kg (6-9 Jahre): Einzeldosis: 200 mg (5 ml)
• Kinder >30 kg: 10 mg/kg

Nüchternheitsregeln Kinder

Die perioperativen Nüchternzeiten sollen bei Kindern möglichst kurzgehalten werden, um Befindlichkeitsstörungen, Stress, Dehydratationen und Ketoazidosen zu verhindern.

• vollwertige Mahlzeit bis 00 Uhr (6 h prä OP)
• kleine, leichte Mahlzeit (z.B. Toast, Brei, Joghurt, Kuhmilch): Bis 4:00 Uhr (4h prä OP)
• Muttermilch (auch angereichert): Bis 5:00 Uhr (3h prä OP)
• klare Flüssigkeit (Wasser, Tee): Bis 7:00 Uhr (1h prä OP)

Anästhesieverfahren nach Eingriff

OP	Anästhesieverfahren
AT	LAMA, ggf. ITN
ToTo, TE	ITN
PC, PR	Maskennarkose, ggf. LAMA
Funikolyse, Orchidopexie	LAMA, ggf. ITN, Kaudalblock
CC	LAMA, ggf. ITN, Peniswurzelblock durch Operateur
Osteosynthesen	LAMA, ggf. ITN
Lap. Eingriffe	ITN, MS

Narkoseeinleitung

Die Kinder werden von den betreuenden Anästhesisten und der Anästhesiepflegekraft vom AWR mit in den OP genommen. Es ist darauf zu achten, dass in dem OP-Saal eine ruhige Atmosphäre herrscht. Primär werden die Kinder inhalativ mit Sevoflurane eingeleitet. Bitte die dafür vorgesehenen Duftstifte für die Masken nutzen. Zur Anästhesieeinleitung wird Sevofluran mit einer Anfangskonzentration von 8 Vol% in 100% Sauerstoff (Flow 5l) verwendet bis die erforderliche Anästhesietiefe erreicht ist. Sobald ein iv Zugang etabliert ist, kann der Sevoflurane Vapor geschlossen werden. Nach Gabe von einem Opiat (Sufentanil oder Remifentanil) und eines Hypnotikums (Propofol) in einer deutlich reduzierten Dosierung erfolgt die Intubation. Die Narkose wird dann als TIVA fortgeführt.

Falls ein iv Zugang vorhanden ist bzw. das Kind nicht nüchtern ist, erfolgt die Narkoseeinleitung intravenös.

Bei nicht nüchternen Kindern sollte eine modifizierte RSI mit vorsichtiger Maskenbeatmung mit einem Druck von höchstens 10-15 cm H2O angewandt werden, da Kleine Kinder durch eine Hypoxie deutlich stärker gefährdet sind als durch eine Aspiration.

Intubation

Bei der Intubation von Kindern sind die anatomischen Besonderheiten zu berücksichtigen (große Zunge, weicher Mundboden, hochstehender Kehlkopf, U-förmige Epiglottis, subglottische Enge). Der Tubus sollte stets ohne Gewalt platziert werden können. Die Tubusgröße kann anhand der folgenden Formel berechnet werden.  (Die Dicke des kleinen Fingerns kann ebenfalls als Orientierungshilfe für die Tubusgröße dienen.)

Formeln zur Berechnung der Tubusgröße bei Kindern ab 1 Jahr

• Mit Cuff   -> (Alter/4) + 4
• Ohne Cuff -> (Alter/4) + 4,5

Abschätzung Tubustiefe bei orotrachealer Intubation ab 1 Jahr

• Tubustiefe -> 12 + (Alter in Jahren:2)

Tubustabelle für Neugeborene, Säuglinge und Kinder bis zum 12. Lebensjahr

Alter bzw. Gewicht	Tubus ohne Cuff	Tubus mit Cuff	Einführtiefe oral
Neugeborene 3 kg	3,5	3,0	9 cm
3 kg-4 Monate	3,5	3,0	11 cm
4 – 8 Monate	4,0	3,0	11-12 cm
8 Monate -2 Jahre	4,5	3,5	12-13 cm
2 – 4 Jahre	5,0	4,0	13-14 cm
4 – 6 Jahre		4,5	14-15 cm
6 -8 Jahre		5,5	15-16 cm
8 -10 Jahre		5,5	16-17 cm
10 -12 Jahre		6,0	18-19 cm

Anästh Intensivmed 2017;58:138-152 Aktiv Druck & Verlag GmbH

Die Wahl der Larynxmasken-Größe erfolgt nach Körpergewicht. Der Gebrauch der Larynxmaske ist mit weniger postoperativen Komplikationen assoziiert als die endotracheale Intubation und ist immer dann zu erwägen, wenn die Aspirationsgefahr nicht erhöht ist und keine exzessiven Atemwegsdrücke zu erwarten sind.

Larynxmasken-Größen

Größe Larynxmaske	Körpergewicht
1	< 5 kg
1,5	5-10 kg
2	< 12 kg
2,5	< 25 kg
3	< 40 kg
4	>50 kg

 

 

Infusionstherapie

Das Ziel der perioperativen Infusionstherapie ist die Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Homöostase der Kinder:

• Normovolämie
• normale Gewebeperfusion
• normale Stoffwechsellösung
• normaler Säure- Basen- und Elektrolythaushalt.

Präoperative Flüssigkeitsdefizite sollen möglichst bereits vor Narkosebeginn ausgeglichen werden.

Wenn die prä- und postoperativen Nüchternzeiten kurz und die Trinkvolumina ausreichend sind, ist eine intraoperative Grundinfusion bei Kindern jenseits des Neugeborenenalters mit kurzen Eingriffen (<1 h) nicht zwingend erforderlich.

Kinder aller Altersgruppen erhalten als Grundinfusion eine isotone balancierte Vollelektrolytlösung (b-VEL). Die Flussrate der Grundinfusion, also der sog. Grundbedarf, kann anhand der 4-2-1-Regel berechnet werden. Um durch die Nüchternheit entstandene Volumendefizite auszugleichen kann die Flussrate zunächst auf 10 ml/kg erhöht werden.

Bei Kreislaufinstabilität werden isotone balancierte Vollelektrolytlösungen  in Repetitionsdosen von 10- 20 ml/kg infundiert , bis die gewünschte Wirkung eingetreten ist.

Kolloide (Albumin, Gelafundin) können bei Kindern mit Hypovolämie in Repetitionsdosen von 5- 10 ml/kg intraoperativ eingesetzt werden, wenn Kristalloide alleine nicht ausreichend wirksam und Blutprodukte nicht indiziert sind.

Bei Neugeborenen und Säuglingen soll die perioperative Infusionstherapie mit Spritzen- oder Infusionspumpen durchgeführt werden, um so unbeabsichtigte Überinfusionen zu vermeiden.

Bei längeren Eingriffen bei Neugeborenen und Säuglingen müssen Blutzucker und Elektrolyte engmaschig kontrolliert und dokumentiert werden.

4-2-1- Regel     

Alter/KG	Pro Stunde	Pro Tag
Neugeborene		100-150 ml/kg /d
>10 kg	4 ml/kg	100 ml/kg
10-20 kg	40 ml plus 2 ml/kg (pro kg >10 kg KG)	1.000 ml plus 50 ml/kg (pro kg >10 kg KG)
>20kg	60 ml plus 1 ml/kg (pro kg >20 kg KG)	1.500 ml plus 20 ml/kg (pro kg >20 kg KG)

Anästh Intensivmed 2017;58:138-152 Aktiv Druck & Verlag GmbH                    

Vorschlag zur perioperativen Infusionstherapie bei Kindern

Präoperativ	Nüchternzeiten einhalten (klare Flüssigkeit bis 1h präop.)
Kleine Eingriffe	Grundinfusion 10 ml/kg/h balancierte Vollelektrolytlösung (b-VEL)
Mittlere Eingriffe	Grundinfusion im Verlauf an Bedarf anpassen -zusätzlich b-VEL bei Volumenbedarf -zusätzlich Kolloide, wenn b- VEL nicht ausreichend wirksam
Große Eingriffe	wie mittlere Eingriffe -zusätzlich Blutprodukte bei kritischer Hämodilution
Postoperativ	Kinder früh wieder selbst trinken und essen lassen (wenn keine Kontraindikationen vorliegen)

S1- Leitlinie Perioperative Infusionstherapie bei Kindern

Thermoregulation

Konvektive Wärmesysteme wie Bair-Hugger™ oder Warm-Touch™ haben sich bewährt und sollen bei Kindern unter 5 kg immer und bei größeren Kindern mit längeren Eingriffen verwendet werden. Die Messung der Körpertemperatur ist dabei zwingend notwendig. Bei den HNO Eingriffen ist ein Wärmemanagement nicht notwendig.

PONV-Prophylaxe

Das postoperative Erbrechen („postoperative nausea and vomiting“, PONV) gehört zu den häufigsten Ursachen dafür, dass die schnelle Genesung eines Kindes verzögert wird oder es länger in der Klinik bleiben muss. Für die Kinder ist Erbrechen sehr unangenehm, und Eltern verbinden es oft mit einer schlechten Narkose. Daher bitt folgende Vorgaben beachten:

• TIVA
• Ondansetron i.v. 0,15 mg/kg intraoperativ (max. 4 mg)
• Dexamethason i.v. 0,15 mg/kg intraoperativ (max. 4 mg)
• Dimenhydrinat i.v. 0,5 mg/kg (postoperativ)

Besonderheiten bei HNO-Eingriffen

Die Einleitung erfolgt regelhaft per Maskeneinleitung (Ausnahme ein i.v. Zugang liegt vor). Der i.v. Zugang soll wenn möglich auf der linken Seite platziert werden. Zur Intubation erfolgt dann die Gabe von Propofol 1% und Remifentanil (20µg/ml). Fortführung der Narkose mittels Propofolperfusor 1%und Remifentanil Boligaben. Eine Relaxierung für die Intubation ist nicht notwendig. Für die HNO Eingriffe bitte kein Sufentanil oder Piritramid im OP verwenden. Postoperativ erhalten die Kinder Piritramid nach Bedarf. Eine Parazentese mit PR-Einlage und PR-Explantation kann in Maskennarkose erfolgen. Die Kinder benötigen in der Regel dafür keinen i.v. Zugang.

Standardmedikamente für HNO-Eingriffe

• NaCl 0,9 % 100 ml
• Propofol Perfusor 1%
• Propofol 1% Bolus (nach Bedarf) ab 1 Jahr
• Remifentanil 20 µg/ml Bolus ab 1 Jahr
• Ondansetron iv. 4 mg
• Dexamethason 4 mg
• Atropin 0,5 mg

 

Medikamente und Dosierungen

Medikamente werden nicht verdünnt (Ausnahme Piritramid). Verwendung von 1 ml Spritzen bei kleinen Dosierungen.

Medikament	Dosierung
Propofol Perfusor 1%	6-10 mg/kg/h
Remifentanil Perfusor 20µg/ml	0,3-1µg/kg/min
Propofol 1% Bolus (ab 1 Jahr)	2-5mg/kg
Thiopental Neugeborene (0 – 27 Tage)	3 – 4 mg/kg
Thiopental Säuglinge bzw. Kleinkinder (28 Tage – 23 Monate)	5 – 8 mg/kg
Remifentanil 20 µg/ml Bolus ab 1 Jahr	1-2µg/kg
Sufentanil	0,1-0,3 µg/kg> 4 Wochen
Piritramid	0,05-0,1 mg/kg
Mivacurium ab 12 Monate	0,2 mg/kg
Atracurium	0,3-0,6 mg/kg
Rocuronium	0,5-1mg/kg ab NG Alter
Sugammadex	4mg/kg
Succinylcholin	1-2mg/kg
Ondansetron (ab 6 Monate)	0,15 mg/kg (maximal 4 mg)
Dexamethason	0,15 mg/kg (maximal 4 mg)
Atropin 0,5 mg	20 μg/kg
Midazolam 5 mg/ml	0,05-0,1mg/kg, nasal 0,2-0,5 mg/kg (via MAD)
Ketamin (Analgesie / Sedierung)	0,5-0,1 mg/kg, nasal 0,5-1mg/kg (via MAD)
Epinephrin	10µg/kg
Amiodaron	5mg/kg

Intraoperative Blutdruckgrenzen

Perioperative Hypotonien treten in der Kinderanästhesie häufig auf und können das Behandlungsergebnis des Patienten beeinflussen. Daher ist die Blutdruckmessung, idealerweise vor der Einleitung der Anästhesie, ein unverzichtbarer Bestandteil des grundlegenden Monitorings bei Kindern.

 

Alter	Minimalwert MAP in mmHg
Neugeborene	40 mmHg
Säuglinge	45mmHg
Kinder	50 mmHg
Schulkinder	55-60 mmHg
Jugendliche	65 mmHg

Medikamentöse Therapie bei Hypotonien

• Volumenbolus /-boli (Kristalloid 10ml/kg, b.B. wiederholen)
• Noradrenalin (Norepinephrin) Perf. 0,05–1 µg/kg /min

Laryngospasmus

Eine gefürchtete Komplikation in der Kinderanästhesie während der Ausleitung ist der Laryngospasmus, der meist durch Sekret / Blut in den empfindlichen Atemwegen ausgelöst wird. Besonders bei Kindern mit einem akuten Infekt oder einem Infekt in den letzten zwei Wochen ist die Wahrscheinlichkeit für einen Laryngospasmus deutlich höher als bei gesunden Kindern. Der Einsatz einer Larynxmaske zur Sicherung der Atemwege, sofern dies vom Patienten und Eingriff her möglich ist, scheint das Risiko eines Laryngospasmus zu verringern. Nach der Extubation ist es vorteilhaft, das Kind in Seitenlage zu positionieren, um eine Obstruktion der oberen Atemwege zu vermeiden und den Abfluss von eventuell vorhandenem Sekret zu erleichtern.

Vorgehen bei Laryngospasmus:

• Atemweg mittels Esmarch-Handgriffes öffnen
• Maskenbeatmung mit PEEP ≥5 cm H2O
• Propofol 1-2 mg/kg
• ggf. Succinylcholin (1 mg/kg KG)

Postoperativ

Kinder werden nach der OP in der Holding überwacht. Sobald eine Pulsoxymetrie angeschlossen ist und das Kind stabil ist, darf ein Elternteil mit in den AWR.

Bei sehr agitierten Kindern mit V.a. postoperativem Delir bitte frühzeitig den Anästhesisten kontaktieren.

Therapie der Wahl bei postoperativem Delir -> Propofol 1mg /kg iv langsam nach Wirkung titrieren.

Postoperative Analgesie

• Piritramid 0,05-0,1 mg/kg (titrieren nach Wirkung)
• Bei Paracetamol 10 mg/ml Infusionslösung besteht ein Risiko für eine lebensbedrohliche Überdosierung durch Verwechslung von Dosierungsangaben in Milligramm (mg) mit Angaben in Milliliter (ml). Bei der Verordnung muss sowohl die Dosis in Milligramm als auch das entsprechende Volumen in Milliliter angeben werden. Die Dosis und das Volumen richten sich nach dem Körpergewicht des Patienten.

Dosierung Paracetamol 10 mg/ml

	reife Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder bis 10 kg	Kleinkinder und Kinder über 10 kg
Dosis pro Anwendung	7,5 mg/kg	15 mg/kg
Volumen pro Anwendung	0,75 ml/kg	1,5 ml/kg
Maximale Tagesdosis	30 mg/kg (entsprechend 3 ml/kg)	60 mg/kg (entsprechend 6 ml/kg)

Der Abstand zwischen 2 Anwendungen muss mindestens 4 Stunden betragen. Es dürfen nicht mehr als 4 Anwendungen innerhalb von 24 Stunden erfolgen.

Formeln zur Schätzung des Körpergewichts (KG)

• Säuglinge KG = (Alter in Monaten + 9): 2
• Kinder KG = (Alter in Jahren + 4) x 2

DOPES-Schema

Das DOPES-Schema dient der schnellen und strukturierten Ursachenfindung bei plötzlicher Verschlechterung oder ausbleibender Verbesserung der partiellen (SpO2) und arteriellen Sauerstoffsättigung (SaO2) bei Kindern mit liegendem Endotrachealtubus, veröffentlicht und empfohlen in den European Resuscitation Council Guidelines (Leitlinien des Europäischen Rates für Wiederbelebung).